Подготовка к ректороманоскопии

Подготовка

Подготовка пациента к ректоскопии является важным моментом исследования, так как от ее правильности зависит правдивость полученных данных. После назначения диагностической процедуры врач должен подробно рассказать, как подготовиться к ректоскопии прямой кишки.

• Диета

Непосредственно в день проведения исследования следует есть как можно меньше, а лучше отказаться от еды вообще. Разрешается пить обычную воду без газа. Вечером перед ректоскопией следует ограничить себя в ужине и выпить только чай. Также есть особенности питания на протяжении нескольких дней перед исследованием.

Нюансы заключаются не в том, что можно есть перед ректоскопией, а в том, какие продукты запрещены. К ним относятся:

1. Все мучные изделия;
2. Овощные продукты и фрукты;
3. Яйца и все молочные продукты;
4. Бобовые культуры;
5. Некоторые напитки (алкоголь, кофе и газировка).

За день до исследования следует ограничить себя в питании, употребляя только те блюда, которые точно не вызовут избыточное образование газов.

• Очистительная клизма

Для того чтобы как следует подготовиться к ректоскопии недостаточно соблюдать диету. Пациенты вечером перед процедурой и за час-два до нее должны провести очистительную клизму. Методика выглядит следующим образом:

1. Клизма делается с помощью кружки Эсмарха, которая чаще всего представляет собой резиновую емкость. Кружка имеет пластмассовый наконечник, который следует внимательно изучить перед использованием на наличие повреждений и неровностей. Также около него есть вентиль для регулирования тока воды.
2. В емкость вливается питьевая вода температурой около 25 градусов и объемом полтора литра. Сама кружка закрепляется на высоте чуть больше метра. Наконечник обильно смазывается вазелином. После чего следует открыть вентиль, чтобы выпустить скопившийся в трубке воздух.
3. Введение наконечника производится коленно-локтевой позе, осторожными круговыми движениями. После этого открывается вентиль и в кишечник льется вода. Иногда во время процедуры могут возникнуть болезненные ощущения. В этих ситуациях следует перекрыть поток воды на короткое время, а затем вновь возобновить его. В кишечник должна попасть вся вода из кружки Эсмараха.
4. Удерживание воды внутри должно продолжаться не менее 10 минут. При появлении болезненности следует круговыми движениями погладить живот. По прошествии указанного времени вода выпускается из кишечника.

Если требуется проведение нескольких клизм подряд, то интервал между ними должен быть не менее получаса. За одну процедуру в кишечник должно поступать не более 2 литров воды.

• Микролакс

Подготовка к ректоскопии с помощью микролакса является заменой очистительной клизмы. Препарат представляет собой раствор для местного использования, распределенный по определенным емкостям объемом 5 мл. Его главное преимущество в том, что подготовку можно совершить в любом месте, где имеется туалет.

Средство вводится в задний проход, после чего в течение четверти часа наступает желаемый эффект. Препарат не оказывает раздражающего действия на кишечник и не имеет побочных эффектов и противопоказаний. Его могут применять даже дети, старики и женщины в период беременности и лактации.

Подготовка к ректоскопии микролаксом осуществляется следующим образом:

• Убирается пломба с наконечника;
• Выдавливается капля средства для смазывания кончика;
• Наконечник вставляется в анальное отверстие и тюбик сжимается;
• Извлекается наконечник, но пальцы должны продолжать сживать тюбик, чтобы не произошло обратного тока препарата.

Перед ректоскопией вводится несколько таких тюбиков с промежутком 5-10 минут между ними. Акт дефекации происходит, в зависимости от индивидуальных особенностей, спустя 5-20 минут. Если его не происходит, значит кишечник чист.

Аноскопия и ректороманоскопия

Кроме причины жалоб пациентов аноскопия и ректороманоскопия являются обязательными процедурами, которые необходимо пройти в процессе ежегодного планового медицинского осмотра. В проктологической практике неоднократно фиксировались случаи, когда плановая процедура обследования организма помогала на начальном этапе выявить наличие серьезного заболевания, такого как рак прямой кишки.

Диагностическое обследование как аноскопии, так и ректороманоскопии не занимает много времени.

Обследование ректальной области выполняется, как правило, врачом-проктологом. Во время выполнения процедуры пациент ложится на кушетку или садится в гинекологическое кресло. Поза, в которой будет находится пациент, подбирается так, чтобы было оптимально удобно как исследуемому, так и врачу. Чаще всего пациенту рекомендуется расположиться на кушетке и занять коленно-локтевую позу, лежа на боку. Если исследование проводится в гинекологическом кресле, нужно лежать на спине.

Аноскоп представляет собой инструмент, который отчасти похож на гинекологическое зеркало. Он может быть изготовлен из пластика или металла. Как правило, пластиковые инструменты изготавливаются для одноразового использования. Прибор многоразового использования имеет небольшое преимущество. Своей конструкцией он напоминает полый тубус, который имеет ручку. При введении инструмента в анальное отверстие аноскоп расширяет просвет прямой кишки, что дает возможность врачу получить беспрепятственный доступ к исследуемой области.

Ректороманоскопия выполняется с помощью прибора, под названием ректоскоп. Форма прибора — цилиндрическая трубка, которая оснащена окуляром, грушей для подачи воздуха и осветительным прибором. С помощью ректоскопа можно полностью расправить складки (за счет нагнетания воздуха) прямой кишки и тщательно ее изучить.

Современные приборы для исследования анальной области также оснащены видеоскопическим контролем, что дает возможность вывести результаты обследования на экран. Такая дополнительная функция дает возможность при необходимости просмотреть видеозапись, а не проводить повторный осмотр.

Пальпация анального канала перед началом исследования выполняется с целью обнаружения препятствий, которые могут находиться в прямой кишке. Врач надевает стерильные перчатки, смазывает пальцы анальгезирующим гелем и только потом вводит их в анальное отверстие. Во время пальпации специалист ощупывает задний проход, область копчика и крестца. С помощью такой предварительной процедуры происходит изучение состояния стенок прямой кишки, заднепроходного отверстия, тонус сфинктера, наличие анальных трещин и прочего. Также определяется плотность и степень (если они есть) и возможность их вправления.

Перед тем как ввести в анальное отверстие инструмент для проведения аноскопии или ректороманоскопии, его тоже смазывают гелем, который позволит безболезненно и легко осуществить проникновение прибора в полость прямой кишки.

Продолжительность процедуры длится всего несколько минут. Если есть необходимость в проведении лечебных манипуляций или забора материала для биопсии, врачу потребуется больше времени. В таком случае длительность процедуры ректального осмотра для каждого пациента индивидуальна и будет зависеть от объема выполняемых работ.

Когда обследование будет завершено, врач записывает результаты в медицинскую карту пациента. Если есть патологические отклонения, назначают соответствующее лечение.

Ректоскопия кишечника

Обследование с помощью ректоскопии проводится как целью профилактического исследования, чтобы, по возможности, предупредить развитие различных заболеваний, так и при наличии определённых тревожащих симптомов. С целью профилактики ректоскопия кишечника назначается пациентам старше сорока лет и проводится один раз в год.

Показания к применению ректоскопии:

1. Наличие болевых ощущений в области анального отверстия.
2. Появление нарушений стула – запоров или диареи.
3. Возникновение кишечных кровотечений.
4. Появления слизистых или гнойных выделений из заднего прохода.
5. Появление чувства неполного опорожнения кишечника.

Можно сказать, что любые патологические изменения в прямой кишке и нижнем отделе сигмовидной кишки или же возникшие подозрения на эти изменения являются показаниями на проведение ректоскопии.

Противопоказания к применению ректоскопии:

1. Появление профузного кровотечения из кишечника.
2. Наличие острых воспалений в области анального отверстия – геморроя, парапроктита и так далее.
3. Имеющиеся острые воспалительные процессы в брюшной полости.
4. Появление у пациенты острой трещины анального канала.
5. Возникновение сужения просвета анального канала в силу различных причин – врождённых или приобретённых. Обычно, такая симптоматика является одним из признаков опухоли прямой кишки.
6. Появление травматических поражений области заднего прохода. К примеру, в результате химических или термических ожогов.
7. Имеющиеся в анамнезе сердечные заболевания, находящиеся на стадии декомпенсации.
8. Возникшее тяжёлое состояние больного общего характера или проявление острых форм заболеваний.
9. Имеющиеся менструальные кровотечения у женщин.

Процедура ректоскопии позволяет обнаружить различного рода новообразования прямого кишечника и некоторых отделов сигмовидной кишки даже на предраковых стадиях, когда состояние опухоли имеет обратимый характер. Помимо визуального обследования имеется возможность взять биопсию (то есть часть ткани) той области стенки прямой кишки, которая вызывает подозрение. В дальнейшем патологический кусочек кишечника подвергается гистологическому исследованию на предмет наличия в нём изменённых клеток.

Достоверность ректоскопии является высокой вследствие того, что специалист может не только заметить новообразования на слизистой оболочке прямой кишки, но и подробно рассмотреть его.

С помощью ректоскопии можно не только обследовать кишечник больного, но и удалить опухоли небольших размеров. Данная процедура является быстрой и нетравматичной и уберегает пациента от полостной операции, которая приносит больным большие неудобства.

Также с помощью ректоскопии можно прекратить имеющееся кровотечение, возникшее из слизистых оболочек кишечника с помощью специальных электродов.

Важность диагностики с помощью ректоскопии в настоящее время представляется очень большой. В последнее время в современном обществе наблюдается постоянный рост количества опухолевых заболеваний толстого кишечника

Возможности медицины в настоящее время позволяют лечить эту страшную болезнь, но только на ранних стадиях. Но начальные стадии раковых заболеваний толстого кишечника, как и многих других опухолей, проходят, практически, бессимптомно. Поэтому, не происходит диагностики и своевременного лечения данного заболевания на ранних стадиях. И только уже на поздней стадии заболевания опухоль проявляется посредством сильных симптомов, но в этот период лечение становится безрезультатным.

Суть методики

Для проведения манипуляции привлекается специальное устройство, которое называют аноскопом. Когда процедура производится с видеоскопическим контролем, она позволяет выявить и зафиксировать трещины, а также полипы, гипертрофированные сосочки и даже анальные опухоли.

Ни одна колоноскопия не обходится без такого вмешательства, позволяющего обнаружить возможные крипты. Также аппарат позволяет оценить состояние геморроидальных узлов, а также их конкретное расположение. Обычно они локализируются в нижнем отделе прямой кишки, но при воспалительном процессе узелки могут существенно смещаться, а также вырастать в размерах, меняя природную форму.

Цена аноскопии варьируется в зависимости от того, требуется ли дополнительный осмотр. Из-за этого точно ответить на вопрос, сколько стоит исследование такого рода, может только лечащий врач, который отправляет на диагностику. Он же должен объяснить отличия между указанной процедурой с похожими вариациями скопии.

Исследование позиционируется в качестве высокоэффективного инструмента для подробной визуализации геморроя. Также его используют для того, чтобы произвести биопсию при обнаруженном воспалительном процессе слизистой оболочки. Дополнительно его привлекают для взятия мазков, что особенно актуально в качестве плановой подготовки к последующей хирургической операции.

Кроме возможности детально изучить геморрой, включая степень поражения заболевания, манипуляция пользуется спросом для подтверждения медицинских вердиктов при ряде других патологий проктологического характера. Среди них выделяют:

• анальные трещины;
• онкологические новообразования доброкачественного и злокачественного типа;
• кондиломы с локализацией в прямой кишке;
• свищи;
• полипы.

Отдельно существует список признаков ухудшения самочувствия, проявление которых должно натолкнуть пациента на мысль о посещении узкопрофильного специалиста. Речь идет о болезненности в области заднего прохода, дестабилизации стула, начиная от запора, заканчивая поносом, подозрении на поражение прямой кишки, выделениях с кровянистыми, слизистыми, гнойными вкраплениями.

При обнаружении указанной симптоматики доктор перенаправит подопечного проходить аноскопию. Причем лечащий врач подскажет, где можно сделать манипуляцию, получив потом результат исследования на руки.

Решение деликатных проблем

Нередко, заболевания ректального характера приводят человека в ужас и смущение. Больной оттягивает момент обращения к доктору до тех пор, пока проблема не разовьётся до опасных размеров.

Инфекции, попавшие в толстую кишку, могут спровоцировать сбой в работе кишечника, активируют опухоли, язвы или образуют злокачественные наросты на слизистой стенке.

Затягивание с постановлением диагноза и лечением всегда чревато неприятными последствиями

Очень важно вовремя поставить точный диагноз.

Посещать проктолога для профилактики рекомендуется раз в год.

Виды осмотра

По-научному пальцевой метод называют неинвазивным, он используется для выявления уплотнений внутри толстой кишки на небольшой глубине. Но одной сдачи анализов или прощупывания анального прохода пальцами недостаточно.

В зависимости от жалоб пациента, после первичного осмотра проктолог решает, каким методом обследования воспользоваться: аноскопическим, ректороманоскопическим или колоноскопией.

Перед тем, как начать процедуру, пациент должен подготовиться: сдать необходимые анализы и освободить кишечник. Приходить к врачу желательно на голодный желудок. Первая клизма проводится за 12 часов до осмотра (перед сном), вторая за три часа.

При необходимости назначают лёгкое слабительное средство: 2 дозы «Микролакса» за два часа до процедуры.

Неинвазивным способом можно определить состояние предстательной железы у мужчин, и воспаление половых органов у женщин, а также выявить степень запущенности такого заболевания, как геморрой. В случае если геморроидальные узлы расположены очень глубоко, применяют аноскопический метод.

Аноскопия – это инструментальное обследование анального отверстия и прямой кишки с помощью специального препарата с визуальной подсветкой. Подсветка позволяет рассмотреть мелкие кровеносные сосуды и повреждения.

Аноскопы бывают многоразовые и одноразовые с круглым зеркальцем.

Статьи по теме:

• КТ кишечника или колоноскопия, что лучше — сравнение

• Диагностика геморроя: методы и анализы, подготовка, результат

• Ректальный осмотр: подготовка и проведение, противопоказания

• Как проверить кишечник без колоноскопии — методы исследования

Аноскоп выявляет такие проблемы как:

• внутренний свищ (микроотверстия на стенках слизистой);
• раковые образования;
• остроконечные бородавки;
• трещины.

Препарат изготовлен из медицинского металла в форме трубки 12 см в длину, и 2 см в диаметре. У расширенного основания находится ручка-держатель, к которой присоединён провод питания.

Комплект содержит вакуумный или механический лигатор — инструмент для накладывания латексных колец.

Стержень, выступающий из трубки на 1 см, применяется не только для сбора мазков и биопсии, но также впрыскивает внутрь лекарство — ни один другой препарат не может ввести лекарственное средство с большей точностью.

Аноскоп удобен в применении и снабжен видеоскопическим контролем.

При обследовании, проктолог выводит картинку на экран диагностического компьютера и видит все мелочи, недоступные при использовании других методик.

Видеоскопический контроль незаменим в особо тяжёлых ситуациях, когда для определения диагноза к работе подключается сразу несколько профессиональных врачей. При этом пациент может видеть всё, что происходит на мониторе и прослеживать действия докторов.

Очищение кишечника

Подготовка пациента к ректороманоскопии включает также второй важный шаг — очищение кишечника. Добиться этого можно механическим методом или с помощью аптечных препаратов.

Клизмы

Изобретение, проверенное временем — кружка Эсмарха, в какой-то мере облегчает эту задачу. Клизмиться нужно 2 раза — вечером предыдущего дня и утром в день процедуры. Алгоритм постановки клизмы следующий. За 120 минут до начала манипуляции следует выпить 30 мл касторки или 150 мл магнезии. Процедуру рекомендуют проводить в лежачем положении на левом боку с согнутыми в коленях ногами. В кружку налить 1, 5 литра кипяченой воды, охлажденной до 25 °C.

Что лучше ректороманоскопия или колоноскопия?

Необходимо придумать какую-то высокую (до 1 м) конструкцию, на которую можно было бы подвесить кружку Эсмарха. Трубку с наконечником нужно опустить вниз и выпустить воздух. Наконечник нужно смазать вазелином и аккуратно ввести в анальное отверстие. Когда наконечник окажется достаточно глубоко, то можно открыть краник для подачи воды.

Было бы хорошо, чтобы больного в процессе клизмы поддерживал кто-то из близких, кто мог бы отрегулировать давление воды. Во время наполнения кишечника жидкостью, уменьшить неприятные ощущения поможет поглаживание живота круговыми движениями

Чтобы не запустить в кишку воздух, важно проследить чтобы с кружки была спущена не вся вода. Позывы в туалет появятся практически сразу, но нужно постараться удерживать воду в кишечнике хотя бы четверть часа

Фортранс

Подготовить кишечник к процедуре может помочь Фортранс. Это щадящий фармакологический препарат, который мягко очищает кишечник, не нарушая естественную микрофлору этого органа. Он не всасывается в кровь и полностью покидает организм вместе с испражнениями.

Фортранс снижает скорость всасывания воды, задерживая жидкость в кишечнике. Тем самым он разжижает и удаляет каловые массы и каловые камни, которые могли длительно скапливаться в просвете кишечника. Основное преимущество препарата — он не вызывает болей в животе в процессе использования и во время опорожнения кишечника. В очень редких случаях на него бывают аллергические реакции.

Препарат необходимо правильно использовать, ориентируясь на запланированное время ректороманоскопии. Если обследование назначено наутро, то Фортранс начинают пить с 17:00 до 21:00. Перерыв между приемами должен составлять 1 час. Как правило, через 2 часа после первой порции у больного появится желание опорожнить кишечник. И это желание буде подступать к нему еще не раз в течение 4 часов после последней дозы.

Препарат разводят непосредственно перед использованием

Если процедура будет выполняться после обеда, то 2 пакетика препарата принимают накануне вечером, а остальную порцию допивают в утренние часы. После приема Фортранса повторно позывы в туалет появляются через 30 минут. После такого способа очищения кишечника еще на протяжении 2–3 суток может наблюдаться жидкий стул, но потом все приходит в норму.

Микролакс

Также успешно очистить кишечник можно Микролаксом. Он продается в виде удобных микроклизм. Это настоящая находка для тех, кто не дружит с кружкой Эсмарха. За день до диагностики нужно ограничить употребление пищи, а накануне вечером нужно ввести 2 микроклизмы с интервалом в 15 минут. Также поступают и утром. Позывы в туалет наступают через четверть часа после введения средства.

Какие-бы слабительные средства больной не принимал, он существенно облегчит свое состояние и поспособствует лучшему опорожнению кишечника, если будет двигаться и делать самомассаж живота.

Как правило, изменить на несколько дней пищевые привычки больному не доставляет труда. А вот с очищением кишечника бывает больше проблем. Но чтобы далеко не самую приятную процедуру ректроманоскопию не пришлось делать повторно, нужно постараться подготовиться тщательно с первого раза.

Суть аноскопического исследования

Система пищеварения – сложный процесс, от состояния которого зависит здоровье других внутренних органов и общее состояние человека в целом. Именно поэтому проктология, как отрасль медицины занимает по значимости одно из лидирующих мест. Ведь в отделах толстого кишечника происходит наиболее важная для нормальной жизнедеятельности функция, которая заключается во всасывании необходимых полезных веществ, поступивших с пищей.

Если толстый кишечник воспален, инфицирован или в нем образовались какие-либо наросты, мешающие нормальной работе, это немедленно скажется на общем состоянии

Вот почему так важно своевременно и предельно точно поставить правильный диагноз и назначить профессиональное лечение.

Наиболее важным методом исследования органа является эндоскопия. Современные приборы выполнены из гипоаллергенных, мягких, удобных в эксплуатации материалов, снабжены различными приспособлениями, облегчающими осмотр и позволяющими сделать его более точным.

Аноскопия является одним из основных методов эндоскопии наряду с ректоскопией и .
Прибор аноскоп

Прибор для этого анализа называется аноскоп (проктоскоп, ректальное зеркало).

Аноскоп Это полая трубка диаметром не более двух сантиметров, выполненная из металла (для многоразового использования) или медицинского пластика (одноразовые), внутрь которой вставляется съемный стержень с обтекаемым концом.

https://youtube.com/watch?v=vq9caZEUfHg%3Ffeature%3Doembed

Технология проведения аноскопии

Методика аноскопического исследования довольно проста, с ней успешно справится любой квалифицированный врач-проктолог. Пациенту не стоит бояться боли или неприятных ощущений – при правильном выполнении медицинских манипуляций они полностью отсутствуют. Может ощущаться только незначительный дискомфорт при введении, схожий с распиранием и тяжестью в заднем проходе.

Методика проведения аноскопии для пациента не составляет никаких сложностей или сильного дискомфорта

Процедура переносится легко, гораздо проще многих других диагностических методов, например, гинекологического осмотра.

Для проведения аноскопии пациент принимает различную позу, в зависимости от патологии и индивидуальных особенностей:

• на специальном кресле, лежа на спине (схоже с осмотром у гинеколога);
• на кушетке на боку, с подтянутыми к животу ногами (как при введении ректальной свечи);
• на кушетке на коленях, опираясь на локти.

Последовательность действий следующая:

1. Пациент принимает необходимое положение.
2. Доктор смазывает наконечник аноскопа специальным средством для легкого и безболезненного прохождения через анус. Это делается обязательно, независимо от того, используется одноразовый пластиковый или многоразовый металлический прибор.
3. Аноском аккуратно и медленно вводится внутрь прямой кишки на полную длину.
4. Врач тщательно и внимательно обследует всю полость нижнего отдела кишечника на предмет воспалений, эрозий, новообразований, патологических изменений стенок. При необходимости делается забор биологического материала. Вся манипуляция занимает около 20 минут.
5. После полного обследования аноскоп выводится из заднего прохода. Пациент может идти домой и заниматься привычными делами – никаких послепроцедурных манипуляций не требуется.

Аноскопия является деликатной и неприятной, но абсолютно безопасной и безболезненной, процедурой. Если остались сомнения и страхи, то можно проведение аноскопии посмотреть на видео.

https://youtube.com/watch?v=vq9caZEUfHg%3Ffeature%3Doembed

Результаты такой диагностики очень важны – они служат основанием для выбора лечения или назначения более глубоких исследований.

Показания и противопоказания

Эта диагностика подходит для выявления начальной стадии геморроя, что не позволяют сделать другие методы исследования

Это очень важно, так как заболеванием страдает каждый десятый человек из-за современного ритма жизни, тяжелой физической работы, некачественного питания и плохой экологии.

А это означает, что пациент постоянно испытывает:

• болезненные ощущения, зуд и дискомфорт в области анального отверстия;
• страдает от запоров или выпадения узлов;
• кровотечений, иногда обильных;
• значительного ухудшения качества жизни, невозможности выполнять определенные виды работы;
• проблемы в сексуальной жизни.

Аноскопия проводится только после ректального осмотра проктологом своего пациента, если у него возникают сомнения по поводу такой диагностики, но до того, как будет назначена колоноскопия или другие методы эндоскопии.

Такая диагностика позволяет:

• определить наиболее точно различные опухоли, наросты, кондиломы;
• дать своевременную оценку состояния слизистой внутренней поверхности прямой кишки;
• определить геморроидальные узлы на начальной стадии развития;
• выявить наличие свищей, полипов или анальных трещин;
• подтвердить или опровергнуть диагноз, предварительно поставленный ректальным, пальцевым осмотром;
• взять мазок или кусочек тканей на биологическое или гистологическое исследование;
• при необходимости вводить в кишечник медикаментозные препараты;
• проводить несложные хирургические операции и другие процедуры.

Показаниями к применению являются:

• жалобы пациента на боли в области ануса неясного происхождения
• кровяные, слизистые или гнойные выделения из заднего прохода;
• подозрения доктора на патологии кишечника, в том числе его толстого отдела;
• проблемы со стулом, продолжительные запоры или поносы (диарея);
• появление небольших узелков на поверхности анального отверстия.

При помощи ректального зеркала (аноскопа), как было сказано выше, проводят различные манипуляции, связанные с введением лечебных препаратов. Он позволяет нанести или ввести средство локализовано, точно в очаг поражения тканей. В хирургии без него невозможно проведение метода электрокоагуляции или инфракрасной коагуляции, склеротерапии, удаление полипов при помощи латекса.

Процедура достаточно простая, безболезненная, не требующая особой подготовки и потому не имеющая практически противопоказаний. Но все же следует быть осторожными, если:

• произошло сужение анального канала или прямая кишка уменьшилась в диаметре;
• обострение хронических заболеваний или их острая форма, связанная с воспалениями инфекционного характера. К ним можно отнести болезнь Крона, парапроктит или тромбоз геморроидальных узлов;
• имеются опухоли различной этиологии анального отверстия;
• произошел термический или химический ожог;
• трещины возле ануса воспалились.

В таких случаях проктологи процедуру не проводят. В случае острой необходимости, при обильных кровотечения из ануса, причину которых следует срочно определить, проводится очень аккуратно, иногда используется местная анестезия.